Es raro que pase una semana sin que discutamos, como sociedad, alguna crisis del sistema de salud o que no se exprese frustración por el estado de la Caja de Seguro Social de nuestro país. Este no siempre ha sido el caso, pero en nuestra historia reciente, el tema de salud es uno de los más contenciosos y de mayor preocupación, a pesar de ser uno de los temas de política pública que están estrictamente contemplados por ley —y a pesar de tener dos proveedores de salud pública en Panamá.
Al Ministerio de Salud, de acuerdo a nuestras leyes, le corresponde la atención de salud, a través de sus centros de salud y hospitales. Pero a través de ciertos cambios y ajustes en su estructura de operación, la CSS ha absorbido ciertos cargos de atención médica a través de sus clínicas y centros especializados. Esto ha creado una duplicidad que a veces puede ser confusa, y que, de cierta manera, puede complicar el panorama de salud pública.
Pero, ¿cómo llegamos a tener dos sistemas de salud? ¿Qué los diferencia? ¿Cómo operan?
Veamos.
El pantallazo
Primero, hay que entender cómo se sostienen.
De los $11.3 mil millones que el gobierno central ejecutó en 2016, un 14% correspondió al Ministerio de Salud, de los cuales $1,420 millones corresponden a su funcionamiento y $226 millones en inversiones.
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Por su lado, la Caja de Seguro Social (CSS) tiene muchas similitudes. Su presupuesto de funcionamiento para 2016 fue de $1,409 millones, y el de inversiones fue de $1,224 millones. De su presupuesto total, unos $216 millones se dedicaron a la compra de medicinas.
¿Su principal ingreso? Sin duda las cuotas regulares, especiales y la prima de riesgos profesionales cobrada, siempre en aumento, que totalizaron unos $3,423 millones en 2016. Adicionalmente, la CSS recibe aportes por el Estado, aunque usualmente al cierre del año el monto transferido es menor al presupuestado. Vale notar que no hay cifras disponibles para el 2012.
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Ambas entidades han experimentado los crecimientos más importantes en planilla en la última década, la CSS sobrepasando notablemente la cantidad de operativos del Ministerio de Salud, a pesar de ser este último el principal responsable de la salud panameña.
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Pero, ¿por qué tenemos dos sistemas de salud? Para esto, tenemos que entrar a la historia.
Contexto histórico
Según la ley nacional, es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República de Panamá. Para cumplir este propósito, el Estado creó en 1969 el Ministerio de Salud que opera regularmente una política nacional de salud —la vigente cubre desde el 2016 hasta en 2025.Al inicio de la República, la salud estaba a cargo de la Secretaría de Fomento, pero su alcance era diminuto y el saneamiento de la Ciudad de Panamá quedó, en gran medida, a cargo de la salud militar de Estados Unidos. La Fundación Rockefeller —el brazo benéfico de la poderosa familia Rockefeller de Estados Unidos— invirtió en Panamá, fortaleciendo a la Secretaria de Fomento y en 1925 se formaliza la primera administración pública de la salud.
La siguiente etapa de desarrollo vino en 1941, donde nace la dualidad presente. En este año se creó el primer Ministerio de Salud y adicionalmente se creó la Caja de Seguro Social (CSS), en ese entonces, únicamente una sistema de pensiones financiado por cuotas laborales. Anterior a eso, desde 1935, los empleados públicos podían aportar a cuentas individuales para su jubilación. Cabe notar que entre el periodo de 1943 a 1954, la CSS no operaba de forma metódica y científica, y solo cubría, de hecho, la región metropolitana, por lo cual se haría necesaria su eventual reforma.
En 1956, durante un periodo de turbulencia política en Panamá, el doctor Isadore Falk preparó un estudio para el país titulado “La Salud en Panamá, un Estudio y un Programa”. El estudio establecía algunas sugerencias para mejorar el sistema de salud nacional, la mayoría de las cuales fueron adoptadas, entre ellas, dividir el país en regiones de salud. Hoy son 15 regiones, cubriendo las provincias, las comarcas y dividiendo a Panamá en cuatro: este, oeste, metro y norte. Mientras tanto, en 1954, la CSS fue revisada integralmente, no solo para dotar su organización con bases científicas, sino para ampliar su rango de cobertura a Chiriquí, Bocas del Toro y Coclé.Ya para 1962 —hace 55 años— se entendía que la duplicación de funciones entre el Ministerio de Salud y la CSS era un problema para asegurar una atención de salud efectiva para la población nacional.
Intentos de integración
Una de las prioridades de la política nacional de salud entre 1962 y 1970 era la “integración de servicios preventivos y curativos“. Este programa marcaba el primer intento por parte del Estado de organizar la salud del país en base a parámetros nacionales y científicos. Es durante el cierre de esta agenda de salud que se crea, en 1969, el Ministerio de Salud en su versión que hoy existe. Además, para 1972, la CSS fue reformada nuevamente para ampliar su rango, incluyendo a la actividad bananera del oeste del país en sus actividades cubiertas.Es durante esta época de reforma que la CSS empieza sus incursiones más formales a proveer atención de salud de forma organizada. En las décadas de 1960 y 1970, la CSS abre su primer Hospital General, se extiende el programa de Enfermedad a los familiares de los trabajadores que cotizaban, pero no es hasta el periodo de 1975 a 1980 que se fundan las primera policlínicas especializadas, para dar servicios de salud tanto ambulatorios como hospitalarios. Desde entonces, el sistema ha operado con lo que incluso el mismo Ministerio de Salud califica como una “duplicidad de actividades y servicios“.
Ya para 1973, se comenzó el intento de resolver el tema de la duplicación de funciones entre el Ministerio de Salud y la CSS que se venía agravando en las décadas anteriores. Este proceso inició en Colón mediante la coordinación de información entre las dos entidades y una segmentación en la provisión de servicios de salud, y de hecho, esta integración informal ha sido medianamente exitosa en la mayoría de las provincias del país, salvo en la región metropolitana, donde habita la mayor parte de la población.
Hoy día, las autoridades de salud avanzan un programa de censo y estudio de la población, financiado por entidades internacionales y parte de este proceso incluye la actualización de las cifras estadísticas de ambas entidades, de forma coordinada.
En la próxima entrega de esta serie, exploraremos ya los números íntimos de cada entidad, cómo operan sus ingresos, en qué se van sus gastos, para así poder definir mejor cómo se complementan, pero también cómo repiten funciones.